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DADOS PESSOAIS

Gênero:

DADOS PROFISSIONAIS

Está em dia com as obrigações do CRM e associações médicas?
Sim
Não

ATIVIDADES PROFISSIONAIS

Atua em consultório próprio?
Sim
Não
Atua em clínicas de terceiros?
Sim
Não
Atua em hospitais?
Sim
Não
Atua como plantonista?
Sim
Não
Realiza cirurgias?
Sim
Não
Realiza procedimentos estéticos ou invasivos?
Sim
Não
Atua em atendimentos domiciliares ou de urgência (home care)?
Sim
Não
Realiza atendimentos via telemedicina?
Sim
Não
Realiza atendimentos a pacientes em planos de saúde públicos (SUS)?
Sim
Não
Realiza atendimentos a pacientes de planos privados?
Sim
Não

ABRANGÊNCIA E CARGA HORÁRIA

HISTÓRICO DE SINISTROS E PROCESSOS

Já foi processado civil ou criminalmente por erro médico?
Sim
Não
Já recebeu reclamações no CRM ou outro órgão de classe?
Sim
Não

COBERTURAS DESEJADAS

Valor de cobertura desejado:
R$300 mil
R$400 mil
R$500 mil
R$1 milhão
Outro
Deseja cobertura de Proteção para extensão de cobertura a Pessoa Jurídica?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para transfusão de sangue?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para procedimentos de mudança de sexo?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para função de chefe de equipe?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para cargo de diretor clínico?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para reclamação de erro médico "coronavírus"?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para esfera administrativa (CRM)?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para defesa na esfera criminal?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para dano estético?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para despesas de publicidade?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para reclamação durante a remoção do paciente?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para reclamação referente a tratamento domiciliar?
Sim
Não
Deseja cobertura Terceiro definição ampla (ampara reclamações do hospital contra o médico por exemplo)?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para tratamento de fertilização (engravidar)?
Sim
Não
Deseja cobertura Proteção para lucros cessantes do paciente?
Sim
Não

Aviso de Coleta e Tratamento de Dados Pessoais

Ao preencher este formulário, você estará fornecendo dados pessoais que serão utilizados exclusivamente para a elaboração de uma proposta personalizada de seguro de responsabilidade civil profissional para médicos.


Dados coletados: Nome, CPF, CRM, e-mail, telefone, especialidade médica, tempo de atuação e outras informações necessárias à análise da proposta contido no questionário preenchido.


Finalidade do tratamento: Utilizaremos seus dados para contatá-lo, realizar cotações com seguradoras parceiras e apresentar propostas de seguro adequadas ao seu perfil profissional.


Base legal: O tratamento dos dados se fundamenta no consentimento do titular em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD - Lei 13.709/2018).


Compartilhamento: Seus dados poderão ser compartilhados exclusivamente com seguradoras parceiras, com o objetivo de obter cotações de seguro. Não haverá compartilhamento com terceiros para fins de marketing.


Retenção dos dados: Seus dados serão armazenados pelo período necessário à conclusão da cotação e eventual contratação, respeitando os prazos legais aplicáveis.


Seus direitos: Você tem o direito de acessar, corrigir, revogar o consentimento ou solicitar a exclusão dos seus dados a qualquer momento, conforme previsto na LGPD.


Contato: Em caso de dúvidas ou solicitações relacionadas aos seus dados pessoais, entre em contato com nosso Encarregado de Proteção de Dados (DPO) pelo e-mail: [contato@minasprotecao.com.br].

FORMULARIO RCP MÉDICO

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