QUESTIONÁRIO RC ODONTOLOGIA

SEGURADO

Nome Completo

CPF

Registro do CRO

Tipo de seguro:

Seguro Novo

Renovação

No caso de ser renovação do seguro, informar data de inicio e fim de vigência:

1. Especialidades odontológicas ( marcar mais de uma se houver):

Harmonização Orofacial(HOF)

Implantodontia e/ou Odontologia Estética

Cirurgia Bucomaxilofacial

Preenchedores Faciais (não-estético)

Procedimentos Clínicos em Geral

2. Possui Prontuário de seus Pacientes? Caso Positivo Informar:

Prontuário Digital

Prontuário Físico

Prontuário físico e digital

Não possui Prontuário

3. No caso de houver prontuário físico e Digital, informa o percentual - Físico(%): Digital(%):

5. Existem reclamações contra o proponente por danos causados pela prestação de seus serviços?

Sim

Não

6. O proponente tem conhecimento de algum fato ou circunstância que possam resultar/gerar reivindicações ou reclamações, em decorrência de serviços profissionais prestados?

Sim

Não

7. A proponente alguma vez pagou por uma reclamação com fundos próprios?

Sim

Não

Contatos via whatsapp

Formulário RC Dentista PF

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